#014 高額療養費制度とは

高額療養費制度
100日連続ブログ更新チャレンジ - 14日目 #Challenge100

 

本日は高額療養費制度についてご紹介いたします。

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、入院や外来での自己負担が高額となる場合、窓口での一部負担金が所得区分に応じた限度額までとなる制度です。

ポイント

限度額までの徴収は明細書単位(レセプト単位)となるので、同月中に複数の医療機関から処方箋が発行された場合であっても、医療機関ごとに限度額まで徴収することになります。また、月の途中で保険者が変更となった場合も別の明細書(レセプト)となるため、それぞれの保険ごとに限度額まで徴収します。

70歳未満の場合

適用区分 自己負担限度額 多数回該当 確認書類
区分ア 252,600円+ (総医療費-842,000円)×1% 140,100円 限度額適用認定証
区分イ 167,400円+ (総医療費-558,000円)×1% 93,000円
区分ウ 80,100円+ (総医療費-267,000円)×1% 44,400円
区分エ 57,600円 44,400円
区分オ (低所得者) 35,400円 24,600円 限度額適用・標準負担額減額認定証

※総医療費:レセプト単位の請求点数を円にしたもの

  • 現物給付するためには「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示を受ける必要があります。提示がない場合は、通常どおり一部負担金を徴収します。(患者さんがあとで申請することにより償還払いとなります。)
  • 「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を月の途中で提示された際、すでに限度額を超えて徴収していた場合は、翌月以降より現物給付の対象となります。
  • 特定疾患(51)、小児慢性特定疾患(52)、難病法による特定医療制度(54)、生活保護(12)、中国残留邦人(25)以外の公費を併用する場合には、高額療養費制度の自己負担限度額は「区分ウ」と同等の扱いとなります。

70歳以上の場合

適用区分 自己負担限度額 多数回該当 確認書類
現役並みⅢ 「Ⅵ」 252,600円+ (総医療費-842,000円)×1% 140,100円 高齢受給者証または 被保険者証等
現役並みⅡ 「Ⅴ」 167,400円+ (総医療費-558,000円)×1% 93,000円 限度額適用認定証
現役並みⅠ 「Ⅳ」 80,100円+ (総医療費-267,000円)×1% 44,400円
一般 「Ⅲ」 18,000円 (年間上限144,000円) 高齢受給者証または 被保険者証等
低所得Ⅱ・Ⅰ 「Ⅱ」・「Ⅰ」 8,000円 限度額適用・標準負担額減額認定証

※総医療費:レセプト単位の請求点数を円にしたもの ※表は外来のみ(入院・世帯合算の場合、一般・低所得の上限額が変更になります)

  • 処方箋や被保険者証等の提示により、社保・国保・後期高齢者のいずれかに該当することが確認できれば、現物支給を受けることができます。
  • 現役並みⅡ・Ⅰ、低所得に区分される自己負担限度額とするためには、「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示が必要となります。
  • 「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を月の途中で提示され所得区分が確認できた際、すでに当該所得区分の限度額まで一部負担金を徴収している場合は、翌月以降より当該所得区分の限度額までの徴収とする。
  • 後期高齢者医療制度となる75歳の誕生月は保険が切り替わるので、それぞれの保険の自己負担限度額は半額となります。(1日が誕生日の場合を除く)
  • 特定疾患(51)、難病法による特定医療制度(54)、生活保護(12)、中国残留邦人(25)以外の公費を併用する場合には、高額療養費制度の自己負担限度額は「一般」と同等の扱いとなります。

多数回該当とは

直近の12ヶ月以内に3回以上限度額に達した場合は、4回目から「多数回該当」となり限度額が下がります。詳しくは表をご覧ください。

ポイント

  • こちらも、明細書単位(レセプト単位)となるので、多数回該当が適用されている期間に主保険が変更になった場合は、多数回該当がリセットされます。
  • また、多数回該当の適用期間中に主保険は変わらず適用区分(所得区分)のみが変更になった場合は、引き続き多数回該当が適用されます。

これからは「オンライン資格確認」で連携できる

今までは限度額適用認定証等は加入者(患者)が保険者へ必要となった際に申請を行わなければ、発行されませんでした。

2021年3月から開始する「オンライン資格確認」を導入いただければ、加入者(患者)から保険者への申請がなくても、限度額情報を取得でき、加入者(患者)は限度額以上の医療費を窓口で支払う必要がなくなります。

出典:オンライン資格確認導入の手引き(医療機関・薬局の方々へ)┃ 厚生労働省 https://www.mhlw.go.jp/content/10200000/000663427.pdf

オンライン資格確認のメリット
2021年(令和3年)3月より「オンライン資格確認」が始まります。 そこで本日は、薬局でオンライン資格確認を導入する9つのメリットをご紹介したいと思います。  

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この記事を書いた人

Hiroshi.K
Hiroshi.K
メディカルサーブ株式会社 代表取締役

システムコンサルタント、インストラクター、エンジニア、デザイナー、講師など、いくつもの肩書を兼任。いわゆるプレイングマネジャー。
趣味はマラソン。サブスリーを目指す市民ランナー。フルマラソン自己ベストは3:07:17(つくばマラソン:2016/11/20)

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