#012 薬局ヒヤリハット事例～2019年年報より①

100日連続ブログ更新チャレンジ - 12日目　#Challenge100

先日、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業で2019年年報が公開されました。

そこで本日は、年報の「集計報告」から気になる項目を抜粋してご紹介しようと思います。

1. 発生月
2. 発生曜日
3. 発生時間帯
4. 発生時間帯×発生曜日
5. 調剤に関する項目
6. 発生要因×事例の概要
7. 参考サイト

発生月

引用元：図表Ⅱｰ3−1 発生月 ┃ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 2019年年報

発生曜日

引用元：図表Ⅱｰ3−2 発生曜日 ┃ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 2019年年報

発生時間帯

引用元：図表Ⅱｰ3−3 発生時間帯 ┃ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 2019年年報

発生時間帯×発生曜日

発生時間帯	発生曜日							合計
発生時間帯	日	月	火	水	木	金	土	合計
0:00～1:59	0	15	12	8	2	7	4	48
2:00～3:59	4	29	45	34	34	34	10	190
4:00～5:59	2	17	19	14	16	20	2	90
6:00~7:59	2	4	9	9	5	2	2	33
8:00～9:59	111	1913	1837	1811	1658	2025	1703	11058
10:00～11:59	481	9087	9507	8772	7830	9268	7502	52447
12:00～13:59	218	4350	4546	4200	3842	4432	3131	24719
14:00～15:59	182	3481	4219	4067	3468	4147	1132	20696
16:00～17:59	167	4741	4962	4286	3584	5599	830	24169
18:00～19:59	54	1635	1754	1587	1148	2083	193	8454
20:00～21:59	19	85	96	90	74	119	35	518
22:00～23:59	2	6	3	7	6	5	4	33
不明	38	427	480	377	364	472	235	2393
合計	1280	25790	27489	25262	22031	28213	14783	144848

引用元：図表Ⅱｰ3−18 発生時間帯×発生曜日 ┃ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 2019年年報

調剤に関する項目

引用元：図表Ⅱｰ3−6 調剤に関する項目 ┃ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 2019年年報

発生要因×事例の概要

発生要因	事例の概要				合計
発生要因	調剤	疑義照会	医療材料	OTC等	合計
確認を怠った	25928	18655	57	29	44669
報告が遅れた（怠った）	351	581	0	2	934
記録などに不備があった	729	3579	5	1	4314
連携ができていなかった	1344	11286	3	8	12641
患者への説明が不十分であった（怠った）	1025	2066	3	17	3111
判断を誤った	2908	2867	6	8	5789
知識が不足していた	4148	11432	16	27	15623
技術・手技が未熟だった	3177	1309	7	1	4494
勤務状況が繁忙だった	10064	6524	15	6	16609
通常とは異なる身体的条件下にあった	535	501	0	2	1038
通常とは異なる心理的条件下にあった	4645	535	8	2	5190
その他（ヒューマンファクター）	2439	37589	14	14	40056
コンピュータシステム	1988	6813	5	0	8806
医薬品	5124	7975	8	13	13120
施設・設備	1051	980	5	1	2037
諸物品	73	217	0	2	292
患者側	392	7068	2	63	7525
その他（環境・設備機器）	442	8706	1	3	9152
教育・訓練	2721	5799	7	17	8544
仕組み	1246	3563	8	5	4822
ルールの不備	1610	1610	5	8	3233
その他	1165	23236	3	14	24418
合計	73105	162891	178	243	236417

引用元：図表Ⅱｰ3−15 発生要因×事例の概要 ┃ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 2019年年報

参考サイト

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 │ 公益財団法人日本医療機能評価機構　

2019年年報 │ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 │ 公益財団法人日本医療機能評価機構　

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この記事を書いた人

Hiroshi.K

メディカルサーブ株式会社　代表取締役

システムコンサルタント、インストラクター、エンジニア、デザイナー、講師など、いくつもの肩書を兼任。いわゆるプレイングマネジャー。
趣味はマラソン。マラソン歴10年目にしてサブスリーを達成。フルマラソン自己ベストは2:57:40(第8回水戸黄門漫遊マラソン：2023/10/29)